Hiệu quả của phẫu thuật động kinh

Mấy tuần gần đây, báo chí có những tin trái ngược nhau về việc điều trị bệnh động kinh bằng phẫu thuật do Bs Phạm Tỵ (Bệnh viện Bình Định) thực hiện. Báo Tuổi Trẻ đi một bài với tựa đề "Mổ não chữa động kinh ở bệnh viện đa khoa Bình Định: Có phải “ngang ngửa với thế giới?” với nội dung cho rằng phẫu thuật chẳng những không có hiệu quả mà còn “tiền mất tật mang”, với những hình ảnh cảm tính. Tuổi Trẻ trích dẫn ý kiến của một “giáo sư đầu ngành về ngoại thần kinh” cho rằng “Xu thế trên thế giới là không mổ vì không cần thiết, hiệu quả thấp, kết quả không như mong muốn”. Một giáo sư khác thì cho rằng phẫu thuật là một trong những phương pháp điều trị, nhưng khả năng thành công rất thấp. Ngược lại, Thanh Niên và bee.net đưa tin cho thấy phẫu thuật do Bs Tỵ thực hiện có hiệu quả khá tốt. Bài báo trên tờ Thanh Niên tường thuật lại báo cáo của Bs Tỵ rằng tỉ lệ thành công trong điều trị đạt 65% đến 75%, với 7 ca biến chứng và 3 ca tử vong sau mổ. Bee.net đưa trường hợp của con gái của cựu thủ tướng Phan Văn Khải được Bs Tỵ điều trị thành công.

Nhưng hình như giới chuyên môn vẫn chưa hài lòng với những dữ liệu được trình bày trong 3 bài báo, do thiếu tính khách quan và hệ thống. Thật vậy, nhìn qua các nghiên cứu khoa học của Hội thần kinh không thấy một nghiên cứu nào về hiệu quả của điều trị bệnh động kinh.

Tôi là người “ngoại đạo”, chẳng dính dáng gì đến thần kinh học, nên chỉ lắng nghe đôi bên. Tôi có một anh bạn là chuyên gia phẫu thuật thần kinh ở Bv Liverpool, nên tôi email hỏi xin một số bài báo quan trọng để tìm hiểu thêm. Anh ta email cho gần 100 bài, làm sao tôi đọc hết được, nên chỉ chọn ra vài bài trên các tập san quan trọng và đọc cho biết. Tôi chú ý đến 3 câu hỏi mà tôi tự đặt ra: bệnh nhân nào được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật là gì, và hiệu quả ra sao. Sau đây là những gì tôi thấy trong các công trình nghiên cứu trên thế giới liên quan đến 3 câu hỏi đó.

Đối tượng điều trị bằng phẫu thuật

Đọc qua các nghiên cứu trong quá khứ (rất nhiều) tôi thấy những bệnh nhân thường được điều trị bằng phẫu thuật là: sơ cứng chân hải mã (hippocampal sclerosis), động kinh vô căn (intractable epilepsy), động kinh chống kháng (refractory epilepsy), và động kinh thùy thái dương (temporal lobe epilepsy).

Theo một chuyên gia ở Úc thì không phải bệnh nhân động kinh vô căn nào cũng chỉ định cho phẫu thuật, mà điều kiện tiên quyết phải là xác định chính xác địa điểm seizure có thể cắt bỏ một cách an toàn. Phương pháp xác định thường là MRI.

Phương pháp phẫu thuật

Giới phẩu thuật bệnh động kinh chia các phương pháp phẫu thuật thành 2 nhóm: nhóm điều trị (curative procedures) và nhóm giảm nhẹ (palliative procedures). Nhóm điều trị bao gồm các phương pháp như lesion resection (cắt khối u), temporal lobectomy (cắt bỏ thùy thái dương), hemispherectomy (mở bán cầu, hay cắt bán cầu não) , v.v… Nhóm điều trị giảm nhẹ bệnh bao gồm các phương pháp như mở bán cầu và callosotomy (cắt bán cầu não). Mục tiêu của phẫu thuật điều trị là khôi phục cuộc sống bình thường cho bệnh nhân, hay hay hơn nữa là “giải phóng” bệnh nhân khỏi phụ thuộc vào thuốc. Mục tiêu của phương pháp giảm nhẹ, như tên gọi ám chỉ, là nhằm ngăn ngừa hay giảm tính nghiêm trọng của các cơn động kinh cho bệnh nhân.

Hiệu quả

Đã có rất nhiều nghiên cứu về hiệu quả của phẫu thuật điều trị động kinh trên thế giới, nhưng phần lớn những nghiên cứu này thường dừng lại ở mức độ quan sát hơn là so sánh hai thuật can thiệp. Tôi có thể kể ra một số nghiên cứu tiêu biểu như sau:

Một công trình nghiên cứu có giá trị khoa học cao nhất (trong ngành phẫu thuật động kinh) do nhóm bác sĩ Canada thực hiện. Trong nghiên cứu này họ có 80 bệnh nhân động kinh thùy thái dương, chia thành 2 nhóm: nhóm chứng gồm 40 bệnh nhân được điều trị bằng thuốc, và nhóm phẫu thuật được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ thùy thái dương. Sau 1 năm theo dõi, 58% bệnh nhân trong nhóm phẫu thuật không bị lên cơn, so với chỉ 8% trong nhóm uống thuốc. Nhóm bệnh nhân được phẫu thuật cũng có chất lượng cuộc sống (quality of life) tốt hơn nhóm dùng thuốc. Có 4 bệnh nhân trong nhóm phẫu thuật có biến chứng, nhưng không ai tử vong; còn nhóm uống thuốc có 1 người tử vong. Họ kết luận rằng phẫu thuật cắt bỏ thùy thái dương có hiệu quả hơn hẳn nhóm uống thuốc (Wiebe S. et al. A Randomized, Controlled Trial of Surgery for Temporal-Lobe Epilepsy. NEJM 2001; 345:311-318).

Một công trình phân tích tổng hợp 24 nghiên cứu trong quá khứ, với 1952 bệnh nhân được điều trị từ 1990 đến 2001. Kết quả phân tích cho thấy bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật (nhiều phương pháp, nhưng chủ yếu là cắt bỏ thùy thái dương) có tỉ lệ hết cơn động kinh khoảng 67% sau hơn 1 năm điều trị. Kết quả này cũng tương đương với một nghiên cứu ỏ Đại học Yale trên 396 bệnh nhân và tỉ lệ thành công là 66%.

Tuy nhiên, các nghiên cứu trên dựa vào tỉ lệ thành công trong một thời gian ngắn (dưới 2 năm sau giải phẫu), và câu hỏi đặt ra là hiệu quả về lâu về dài ra sao? Một nghiên cứu trên 27 bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp cắt bỏ thùy thái dương cho thấy sau 10 năm tỉ lệ thành công (tức không còn bị lên cơn động kinh) là 56%. Có một điều thú vị là có vài bệnh nhân sau 2 năm không bị lên cơn, nhưng đến năm thứ 10 thì triệu chứng lên cơn tái phát. Một phân tích tổng hợp công bố vào năm 2005 cũng cho thấy tỉ lệ thành công trong 10 năm sau phẫu thuật là 57%.

Phẫu thuật có giảm nguy cơ tử vong? Một nghiên cứu theo dõi 139 bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật và 139 bệnh nhân được điều trị bằng thuốc cho ra kết quả như sau: sau 25 năm theo dõi, tỉ lệ tử vong trong nhóm phẫu thuật thấp hơn nhóm dùng thuốc đến 40% (risk ratio: 0.6, 95% CI: 0.4 – 1.1). Nghiên cứu này còn cho thấy tỉ lệ bệnh nhân không còn lên cơn (sau 2 năm) trong nhóm phẫu thuật là 52%, cao hơn 7 lần so với nhóm dùng thuốc (tỉ lệ 7%).

Vài nhận xét

Những dữ liệu từ các công trình nghiên cứu trên thế giới mà tôi trình bày trên đây cho thấy phẫu thuật là một phương pháp điều trị được áp dụng khá phổ biến cho bệnh nhân động kinh. Thật ra, điều trị động kinh bằng phẫu thuật không mới, vì ngay từ những năm trong thập niên 1920s (hay trước đó) một số nước Âu châu đã áp dụng phương pháp này, và ngay lúc đó tỉ lệ tử vong cũng được ghi nhận tốt hơn là không điều trị, nhưng vẫn cao hơn tỉ lệ trong cộng đồng.

Về hiệu quả điều trị bằng phẫu thuật, hầu như tất cả các báo cáo nghiên cứu tôi đọc qua (chắc chắn chưa đủ) đều cho thấy phẫu thuật có hiệu quả giảm cơn động kinh, thậm chí giảm nguy cơ tử vong. Tuy nhiên, hiệu quả của giảm cơn động kinh (seizure-free) thay đổi theo thời gian. Trong vòng 2 năm đầu, tỉ lệ giảm cơn động kinh dao động trong khoảng 60 đến 70%, nhưng sau 10 năm tỉ lệ này còn khoảng 52%. Một điều đáng khích lệ là phẫu thuật giảm nguy cơ tử vong.

Tuy nhiên, hiệu quả của phẫu thuật tùy thuộc vào việc chọn đúng bệnh nhân. Phần lớn những bệnh nhân được điều trị có hiệu quả là những người mắc chứng động kinh vô căn, động kinh chống kháng, và động kinh thùy thái dương. Các chuyên gia nhấn mạnh đến việc xác định bệnh trạng bằng MRI và EEG rất kĩ để đảm bảo kết quả tốt sau khi giải phẫu.

Quay lại trường hợp tranh luận chung quanh phương pháp của Bs Phạm Tỵ,tôi thấy nếu quả thật tỉ lệ thành công đạt 65% đến 75% thì cũng rất phù hợp với y văn mà tôi vừa điểm qua. Tuy nhiên, tôi không rõ đây là tỉ lệ sau 2 năm hay 10 năm sau giải phẫu. Cũng không rõ tiêu chuẩn để định nghĩa “thành công” là gì, và phương pháp đánh giá thành công hay không thành công ra sao. Ngoài ra, các bài báo cũng không cho biết phương pháp của Bs Tỵ là gì và bệnh nhân thuộc vào nhóm nào. Nhưng có lẽ vì bài báo phổ thông nên phóng viên và Bs Tỵ chưa cung cấp những thông tin khoa học này. Tôi nghĩ Bs Tỵ còn lưu giữ hồ sơ và dữ liệu bệnh nhân mà ông đã điều trị nên việc đánh giá có lẽ cũng không khó khăn, dù phải tốn thì giờ.

Không bác sĩ có lương tâm nào muốn hại bệnh nhân. Bs Phạm Tỵ (cũng như bất cứ chuyên gia nào) chắc chắn phải là người tin vào phương pháp của mình đem lại lợi ích cho bệnh nhân. Trong thực tế cũng đã có nhiều bệnh nhân được điều trị thành công, nhưng cũng có một số chưa được điều trị thành công. Vấn đề đặt ra là có phải những thành công và chưa thành công đó là do may mắn (hay yếu tố ngẫu nhiên) hay do ảnh hưởng của phương pháp điều trị? Để có câu trả lời cho câu hỏi rất quan trọng này, chúng ta cần thêm dữ liệu khoa học để đánh giá một cách công bằng và khách quan phương pháp điều trị của Bs Phạm Tỵ.

Tất cả những ý kiến và nhận xét của các chuyên gia, dù là “chuyên gia đầu ngành”, vẫn chịu chi phối bởi các yếu tố chủ quan và đôi khi cảm tính. Nhưng như nói trên, hiện nay ở VN chưa có dữ liệu khoa học (do thiếu nghiên cứu khoa học), nên rất khó để kết luận và đánh giá phương pháp điều trị của Bs Phạm Tỵ (hay bất cứ phương pháp nào của các bác sĩ khác).

Tôi nghĩ có một cách để đánh giá hiệu quả của phương pháp của Bs Phạm Tỵ là bằng cách tiến hành một nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (như nhóm bác sĩ Canada) đã làm. Tuy nhiên, trong tình trạng còn nhiều bất định, nếu làm một nghiên cứu như thế, tôi nghĩ không nên làm theo mô hình của nhóm Canada, mà làm theo mô hình khác (như Bayes chẳng hạn) để hạn chế tối đa những tổn hại cho bệnh nhân. Nói chung, phương pháp điều trị nào cũng có lợi ích và tác hại; vấn đề, do đó, là cần có một phương pháp mà lợi ích nhiều hơn tác hại, và chỉ có nghiên cứu khoa học mới giải quyết được vấn đề này.

Tài liệu tham khảo:

Nếu các bạn cần, có thể liên lạc tôi để có những bài báo mà tôi đề cập trong bài viết này.

NVT


Ghi thêm:

Hôm nay 3/11 đọc báo thấy câu chuyện đã được “sang số” sang vấn đề schizophrenia (tâm thần hoang tưởng). Bài báo viết “Ngày 1-11, nguồn tin từ Bộ Y tế cho hay sau phiên họp hội đồng khoa học của Bộ Y tế do ông Nguyễn Tiến Bình - giám đốc Học viện Quân y - làm chủ tịch về việc có hay không cho phép thực hiện trở lại phẫu thuật điều trị tâm thần phân liệt và động kinh tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định, hội đồng đã kết luận hiện chưa đủ các chứng cứ khoa học để có thể kết luận ngay.”

Chẳng cần phải lập hội đồng khoa học chi cho tốn công và tốn thì giờ, mà chỉ cần ra lệnh ngưng phẫu thuật điều trị schizophrenia. Bây giờ trên thế giới chẳng ai điều trị bệnh này bằng phẫu thuật. Theo ước tính ở Thụy Điển chỉ có khoảng 5 trường hợp schizophrenia đặc biệt được điều trị bằng phẫu thuật. Còn nhớ năm 1949 giải Nobel được trao cho một bác sĩ phẫu thuật thần kinh người Bồ Đào Nha (Antonio Moniz) do công trình phẫu thuật thùy não trong việc điều trị chứng loạn thần kinh (psychotic), kể cả schizophrenia. Trước phẫu thuật, bệnh nhân phải chịu nhiều cực hình như “nhốt” trong một lồng sắt, tắm bằng nước lạnh, rồi mới đến giải phẫu và giật điện. Khi thuốc được dùng để chữa trị thì phẫu thuật này đã trở thành một phương pháp của quá khứ. Ngày nay phẫu thuật thùy não được xem là một phẫu thuật vi phạm y đức. Giải Nobel được trao cho Moniz ngày nay được xem là một sai lầm, nhưng lúc đó thì phương pháp phẫu thuật được xem là một đột phá.

Nhưng tại sao cấm giải phẫu động kinh chỉ vì “kỹ thuật chưa từng được thực hiện tại VN”?